اضافه شدن داروهای خاص، شیمی‌درمانی و نازایی به اقلام دارویی تحت‌پوشش بیمه‌ای پارسیان/ آغاز فاز اجرایی سامانه «سپاس»

به گزارش روابط عمومی جهاددانشگاهی، نشست کنشگران بیمه‌ای جهاددانشگاهی در سالن اجتماعات معاونت آموزشی سازمان جهاددانشگاهی تهران با حضور کریمی مسئول سیستم‌های سیناد بیمه پارسیان، مهدوی معاون خسارت درمان بیمه پارسیان، کوهپایی معاون مدیریت فروش بیمه پارسیان و ایزدپناه مدیریت بیمه‌های درمان پارسیان برگزار شد.

کریمی مسئول سیستم‌های سیناد بیمه پارسیان در خصوص مشکلات سامانه سیناد گفت: هر مشکلی که هم‌اکنون در خصوص ورود به سامانه سیناد و یا این پیام که شما تحت‌پوشش این بیمه نیستید صرفاً بابت انتخاب بیمه‌نامه‌ شما است. هم‌اکنون کارکنان جهاددانشگاهی شمار بیمه‌نامه‌هایشان به 2 عدد افزایش یافته است(قرارداد سال گذشته و امسال) هم‌اکنون تا پایان سال امکان ثبت اسناد و مدارک پزشکی برای هر دو بیمه‌نامه وجود دارد. اما پس از آغاز سال جدید اعتبار بیمه‌نامه سال قبل منقضی می‌شود.

وی ادامه داد: برای بارگذاری اسناد و مدارک پزشکی مربوط به بیمه‌نامه قبل باید در ابتدا بازه زمانی را تغییر داده و حتی در صورت پیام غیر فعال بودن شما قادر هستید اسناد و مدارک پزشکی مربوط به قرارداد پیشین را بارگذاری کنید به شرطی که در پیگیری هزینه‌های درمانی بخش مورد نظر روی بیمه‌نامه صحیح (مربوط به تاریخ صدور اسناد و مدارک پزشکی بارگذاری شده) تنظیم شده باشد.

مسئول سیستم‌های سیناد بیمه پارسیان، در ادامه از ورود چندین قلم دارو به لیست اقلام دارویی در چندین ماه اخیر از جمله دارو بیماری‌های خاص، نازایی، شیمی‌درمانی و حتی داروهای بیمارستانی خبر داد و گفت: اگر ثبت اسناد و مدارک بیمارستانی را تاکنون در این سامانه فعال نکردیم به‌علت حجم بالای مدارک پزشکی است به‌‌عنوان مثال بیمه‌گذار نمی‌تواند 30 صفحه پرونده پزشکی بیمارستانی را اسکن و یا PDF و بارگذاری کند، از این‌رو در حال‌حاضر مدارک به‌صورت دستی و فیزیکی به کارشناسان شعبات ما تحویل داده می‌شود و آن‌ها نسبت به بارگذاری اسناد اقدام می‌کنند اما بیمه‌گذار هم می‌تواند از طریق پیگیری هزینه‌‌های درمانی در جریان روند ارزیابی و رسیدگی باشد.

کریمی از آغاز فاز اجرایی سامانه «سپاس» از ابتدای اسفندماه خبر داد و گفت: با راه‌اندازی این سامانه بیمه‌گذار باید پیش از بارگذاری اسناد و نسخ دارویی در بخش پیگیری از بارگذاری نشدن این سند از طریق سامانه سپاس اطمیان حاصل کند چون به‌واسطه این سامانه نسخ دارویی به‌صورت آنلاین در سامانه سیناد بارگذاری و متعاقب آن کار ارزیابی و پرداخت به‌صورت آنلاین(برخط) انجام می‌شود. چنانچه میان رقم پرداختی و رقم سیستمی ثبت شده در سامانه «سپاس» مغایرتی وجود داشته باشد، فرد می‌تواند نسبت به اصلاح آن اقدام کند.

وی، با بیان این‌که سامانه «سپاس» از سوی بیمه مرکزی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است، افزود: این پروسه از نسخ دارویی آغاز و به دیگر موارد نسخ پزشکی و ... تسری می‌یابد و نسخه‌های فیزیکی و دستی حذف می‌شود.

مسئول سیستم‌های سیناد بیمه پارسیان، درباره واضح نبودن تصاویر اسناد و مدارک پزشکی هم توضیح داد: اگر تصویر اسناد و مدارک از دور گرفته شود کارشناس بیمه برای فوکوس کردن ممکن است با تار شدن صفحه قادر به خواندن ریز اقلام و تعداد داروها نباشد پس علاوه‌بر عکس کلی در صورت طولانی بودن لیست عکس از چند بخش گرفته شود تا کارشناس بیمه به علت عدم وضوح مدارک را عودت ندهد.

کریمی، با بیان این‌که در سامانه سیناد بیمه پارسیان از 1 تا 10 عکس قابل بارگذاری است، گفت: چنانچه جهاددانشگاهی از شرکت بیمه‌ای درخواست پوشش بیمه‌ای خرید سمعک را داشته باشد به اقلام مورد تعهد اضافه و از حق بیمه کسر خواهد شد.

وی با این توضیح که اپلیکیشن سامانه سیناد صرفاً برای بارگذاری اسناد و مدارک پزشکی طراحی شده و امکان ویرایش تصاویر وجود ندارد، افزود: تنها این امکان وجود دارد تا تصاویر از گالری پس از ویرایش شدن در گوشی همراه توسط برنامه‌های موجود در سامانه بارگذاری شود و اگر در روزهای اخیر در Load شدن سامانه در گوشی همراه با مشکلی روبه رو هستید علت صرفاً مربوط به برنامه گوگل کروم گوشی همراه است اگر حافظه کش کروم گوشی پاک شود سامانه Load خواهد شد.

مسئول سیستم‌های سیناد بیمه پارسیان، درباره پرداخت خسارت هم توضیح داد: پس از آن‌که کارشناس بیمه میزان خسارت را ارزیابی و تأیید کرد، چک از سمت بیمه پارسیان به بانک پارسیان پایا می‌شود و این بانک طی 2 تا 3 روز مبلغ مورد نظر را به حساب شما واریز می‌کند.

کریمی، با بیان این‌که ملاک ما برای پرداخت خسارت صرفاً دستور پزشک است و هر اقدام اضافی در مرکز درمانی شامل حال پوشش بیمه پارسیان نمی‌شود، گفت: سامانه «سپاس» اجباری است و از نسخ دارویی آغاز و به‌تدریج به اسناد و مدارک بیمارستانی و پاراکلینیکی تسری می‌یابد.

در ادامه این نشست، ایزدپناه مدیریت بیمه‌های درمان پارسیان، در خصوص هزینه های دندانپزشکی توضیح داد: امسال تعهد استفاده از سقف سایر اعضای خانواده یا به‌عبارتی همان تعهد شناور برای کل اعضای خانواده در نظر گرفته شده است، این در حالی است که در سال‌های گذشته به تعهد هر فرد یا نهایتا برای یک نفر از اعضای خانواده محدود می‌شد.

وی، با تأکید مجدد بر این‌که امسال تعهد شناور خانواده را به کل اعضای خانواده اختصاص داده‌ایم، گفت: اما حق بیمه اضافه ای بابت آن دریافت نمی‌شود که در حال‌حاضر حق بیمه پرداختی آن‌چیزی است که براساس تعرفه مصوب حق بیمه‌هاست و از سوی نهاد ناظر مربوط به استفاده هر نفر نهایتاً از سقف خودش است که امسال تا 8 میلیون تومان تعیین شده است.

مدیریت بیمه‌های درمان پارسیان، با بیان این‌که امتیاز خوبی که به بیمه‌گذار داده شده این است که هر فرد برای رفع مشکل خود می‌تواند از سقف سایر اعضای خانواده استفاده کند، در ادامه افزود: با توجه به این‌که حق بیمه‌ای بابت این افزایش تعهد اخذ نشده است بیمه‌گر برای کنترل نسبت به خسارت خود و جلوگیری از یکسری سوء استفاده‌های احتمالی مراکز طرف قرارداد برای استفاده از شناوری درمان آن‌را به‌صورت دستی کنترل و معرفی‌نامه‌ها را به‌صورتی دستی صادر می‌کنیم.

ایزدپناه با بیان این‌که می‌کوشیم با اصلاح این فرآیند این پروسه کوتاه‌تر و تشریفات اداری حذف شود، در ادامه خاطرنشان کرد: با توجه به مکاتبات با مراکز درمانی قطعاً این فرآیند کوتاه‌تر می شود.

مهدوی معاون خسارت درمان بیمه پارسیان، هم با بیان این‌که هم‌اکنون با 300 داروخانه در سطح کشور طرف قرارداد هستیم، اما متأسفانه سیستم متمرکزی در صنعت بیمه وجود ندارد، که داروخانه‌ها از آن تبعیت کنند، گفت: در حال‌حاضر بیش از یکسال است بر روی داروهای آنلاین در حال فعالیت هستیم و لیست داروخانه‌های طرف قرارداد پارسیان در لیست شرکت بیمه پارسیان موجود است.

وی با بیان این‌که این شرکت بیمه‌ای با 5000 مرکز درمانی و داروخانه طرف قرارداد است و به‌غیر از داروخانه‌ها 95 درصد آن‌ها همگی آنلاین هستند، در ادامه تصریح کرد: ما این آمادگی را داریم هر مرکز درمانی که مایل به دریافت خدمات آنلاین بیمه پارسیان است با آن مرکز قرارداد منعقد کنیم.

معاون خسارت درمان بیمه پارسیان، بیان کرد: با راه‌اندازی سامانه سپاس که در ابتدا با نسخ دارویی آغاز و به‌تدریج به دیگر موارد تسری می‌یابد امکان حذف کامل نسخه‌های فیزیکی در آینده نزدیک وجود دارد و بدین‌ترتیب اسناد و مدارک پزشکی از طریق درگاهی به هاب بیمه مرکزی متصل می‌شوند. پس پیوستن به این سامانه یک ضرورت انکارناپذیر است.